姓　 名

性别

出生年月

民族

工作时间

入党时间

学历

学位或

专业技

术职务

毕业院校及

专　　　业

党务工作

年限

工作单位及职务

（包括党内职务）

主

要

事

迹

主

要

事

迹

奖

惩

情

况

本组

单织

位意

党见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

直党

属委

机意

关见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

备注