省（自治区、直辖市） 中医医院 科
病种诊疗方案名称
| 指标2.9.3
| 指标 2.9.4
| 中、西医诊断标准
| 理法方药
| 治疗方法的中医特色
| 中医特色疗法
| 中医诊疗设备
| 适宜技术
| 中成药
| 现代技术
| 收费项目
|
| 明确 （ ）
不明确（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 突出 （ ）
不突出（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
|
| 明确 （ ）
不明确（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 突出 （ ）
不突出（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
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| 明确 （ ）
不明确（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 突出 （ ）
不突出（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
| 纳入 （ ） 未纳入（ ）
|
专家签名： 检查时间：2011年 月 日
附表2.9.5.1.1 门诊病历检查记录表
省（自治区、直辖市） 中医医院 科
病历号
| 患者姓名
| 四诊信息
（0.5分）
| 中医辨证思维理念
（0.5分）
| 治疗方法与诊疗方案基本一致
（0.5分）
| 病情变化及临床疗效如何
（0.5分）
| 分值
| 实得分
|
|
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
| 2
|
|
|
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
| 2
|
|
|
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
| 2
|
|
|
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
| 2
|
|
|
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
| 2
|
|
专家签名： 检查时间：2011年 月 日
附表2.9.5.1.2 住院病历检查记录表
省（自治区、直辖市） 中医医院 科
病历种类
| 病历号
| 患者姓名
| 病名诊断
（0.5分）
| 四诊信息
（0.5分）
| 中医辨证思维理念
（0.3分）
| 治疗方法与诊疗方案
（0.3分）
| 首选中医药
（0.3分）
| 中医特色疗法、技术、设备
（0.3分）
| 病情变化及临床疗效
（0.3分）
| 中医治疗情况（指标：1.5.5）
| 分值
| 实得分
| 运行病历
|
|
| 符合 （ ）
不符合（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 是（ ）
否（ ）
| 应用 （ ）
未应用（ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
|
| 2.5
|
|
|
| 符合 （ ）
不符合（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 是（ ）
否（ ）
| 应用 （ ）
未应用（ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
|
| 2.5
|
| 出院病历
| 2008年
|
|
| 符合 （ ）
不符合（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 是（ ）
否（ ）
| 应用 （ ）
未应用（ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
|
| 2.5
|
|
|
| 符合 （ ）
不符合（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 是（ ）
否（ ）
| 应用 （ ）
未应用（ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
|
| 2.5
|
| 2009年
|
|
| 符合 （ ）
不符合（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 是（ ）
否（ ）
| 应用 （ ）
未应用（ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
|
| 2.5
|
|
|
| 符合 （ ）
不符合（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 是（ ）
否（ ）
| 应用 （ ）
未应用（ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
|
| 2.5
|
| 2010年
|
|
| 符合 （ ）
不符合（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 是（ ）
否（ ）
| 应用 （ ）
未应用（ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
|
| 2.5
|
|
|
| 符合 （ ）
不符合（ ）
| 完整 （ ）
不完整（ ）
| 体现 （ ）
未体现（ ）
| 基本一致（ ）
不一致 （ ）
| 是（ ）
否（ ）
| 应用 （ ）
未应用（ ）
| 有疗效（ ）
无疗效（ ）
|
| 2.5
|
|
|
