当 事 人签名：____________________保 管 人签名：___________________
　　执法人员签名：__________________________________________________
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　　（当事人名称/姓名）　　：
　　因　　　 （当事人＋涉嫌＋违法行为定性）　　　 案件调查取证工作的需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，决定对你（单位）的下列物品进行抽样取证。
　　抽样取证时间：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　抽样取证地点：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　
　　抽样取证物品清单附后。


　　附件：
　　抽样取证物品清单

序号	物品名称	规格、型号	抽样数量	样本基数	样本单价	备注

　　当 事 人签名：_________________________________________________
　　执法人员签名：_________________________________________________

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　　测绘行政执法
　　证据先行登记保存处理审批表

案　　由	（当事人＋涉嫌＋违法行为定性＋案）
当 事 人	（当事人名称/姓名）
地　　址
基本案情 及相关物品情况	（写明当事人涉嫌违法的事实，包括案发时间、地点、违法行为，证据，以及涉及的相关法律法规名称、条、款、项； 列明涉及的物品。）
承 办 人 意　　见	（阐明处理意见：1、经调查，未发现有测绘违法行为的，发还证据先行登记保存的物品；2、经调查，有测绘违法行为的，对证据先行登记保存的物品就地销毁；3、经调查，有测绘违法行为，对证据先行登记保存的物品予以没收。） 　 　 签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日
承办部门 意　　见	签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日
行政机关 负责人意见	签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日

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　　（当事人名称/姓名）　　：
　　你（单位）于_______年_____月_____日被行政机关依法予以证据先行登记保存的物品，经研究决定处理如下：
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（1、经调查，未发现有测绘违法行为的，发还证据先行登记保存的物品；2、经调查，有测绘违法行为的，对证据先行登记保存的物品就地销毁；3、经调查，有测绘违法行为，对证据先行登记保存的物品予以没收。）
　　（有违法行为的需说明违法事实及有关法律依据）　 　　
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