【案例简介】

　　王女士于2006年给刚出生的宝宝购买了某保险公司医疗保险，2008年9月孩子被查出因喝三鹿奶粉患上右肾7×6毫米结石，治疗了十几天痊愈出院。当时国家尚没出台“结石宝宝”由国家承担所有诊治费用的规定，所以王女士9月中旬到该保险公司报案理赔。

　　保险公司认为儿童因为饮用三鹿奶粉患肾结石住院，所遭受的损失是由疾病引起，意外保险范畴的原因并不包含疾病，所以按照原则不能赔付。同时，保险公司认为儿童重大疾病险的理赔范围里只有慢性肾功能衰竭尿毒症，与这次三聚氰胺导致的肾结石属于不同病因，因此这些结石患儿不能得到重疾险的赔付。

　　所幸王女士给宝宝购买了医疗险，才得以获得赔付。

　　这次轰动全国的毒牛奶事件，幸亏政府全部包揽费用，但是几乎所有人都好奇，这次的6000多名结石患儿要是没有政府承担费用，这笔巨额医疗费按理应当落到谁的头上？向来号称“雪中送炭”典型代表的保险公司有多大的赔偿责任？

　　【保险责任分析】

　　1、本案所涉及保险的基本特征

　　本案涉及三种保险，分别是意外伤害保险、医疗保险和重大疾病保险。意外伤害保险赔付的基本条件是被保险人在保险合同期间因意外伤害所致死亡、伤残或被烧伤；医疗保险赔付的条件是被保险人在保险期间内因意外伤害或疾病而住院并实际支出医疗费，有部分医疗保险只承保疾病，不承保意外伤害，如国寿大额疾病医疗保险；重大疾病险赔付的条件是被保险人在保险期间被确诊患有保险合同约定的重大疾病，如国寿康裕重大疾病保险、新华人寿重大疾病保险等，有的重大疾病保险还包括因意外伤害导致死亡或全残，如太平盛世.万全终身重大疾病险等。重大疾病险中的重大疾病在合同中通过“释义”和“注释”来限定其范围，与我们日常生活中的重大疾病的范围是有区别的，即便是名称一致，但其还有进一步的限制，如以需要进行特定手术等。

　　2、本案所涉及的意外伤害保险难以赔付

　　“结石宝宝”因长期饮用含有三聚胺的三鹿奶粉导致肾结石是否属于意外险中的“意外伤害”直接影响保险公司是否赔付，保险公司认为“结石宝宝”因为自身疾病引起，不属于意外伤害，故不予赔付。在分析之前，我们得了解“意外伤害”的含义，在意外伤害险中，意外伤害包括意外和伤害两层含义：所谓意外是指被保险人的主观状态而言，指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿，其特征是非本意、外来的、突发的；所谓伤害，是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。伤害有致害物、侵害对象、侵害事实三个要素过程。