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保险法精要(第三版) 第一章 保险的性质

  另外一个法院在解释健康保险合同时适用的原则是合理期待原则。在这项原则下,被保险人对合同内容的主观合理期待将被尊重,即使通过合同条款的详细审查会否定这些期待。例如,在海明威诉MFA人寿保险公司(NEB,1982)一案中,被保险人就一份健康保险合同支付了保费并得到了一份附条件的收据,收据中载明了在被保险人的可保性方面,保险范围是有条件的。随后,被保险人发生了医疗费用但是不能获得赔偿,因为被保险人在保险申请书上的陈述没有正确的提到先前已存在的病情。当被保险人就保险公司的责任提起公告判决时,法院认为即使被保险人没有满足收据中要求的条件,被保险人却存有他在交付保费后已经获得承保的印象。作为上述的结果,被保险人的合理期待应被支持,尽管保单中有相反的规定。
  b、残疾保险
  残疾保险向由于疾病或受伤导致无法取得工资的情况提供承保并且通常包括两种承保类型:一般性残疾和职业性残疾。当被保险人不能行使他的职责或她的实际职业并且也不能从事他或她合理胜任的任何工作或职业时,就会产生一般残疾给付。相反,当被保险人不能从事他或她的实际职业的平常和习惯的工作时,则会产生职业残疾给付。
  尽管私人保险公司会提供残疾保险给付计划,但是由于存在州或联邦政府计划提供的公共基金残疾给付,比如职工补偿保险、社会保障或退休给付等,这些私人保险公司的计划对于预期的被保险人经常没有吸引力。
  5、责任保险
  a、概述
  目前最流行的保险形式之一就是第三者责任保险。不像一方保险(寿险、财产保险等)一样,被保险人购买第三者责任险是为了转移其潜在的对他人的责任。被保险人的财产受有损失时不在保险范围之内,但当被保险人对他人的人身或财产造成伤害时则在保险范围之列。其构成保险责任需要进一步依靠被保险人对第三方的责任是否出自保单承保的“事件”或“意外事故”之内来断定。
  b、普通商业责任保险
  ⅰ、概述
  也许目前使用最普通的第三者责任保险类型就是普通商业责任保险。以前广为人知的是公众责任险,这些保单保护商业活动免于来自于大范围风险的对第三者的责任。
  当被保险人因为自己的侵害而对对他人的身体伤害和财产损失(包括无形的财产损失如美好期待和商业信誉)负有法定赔偿义务时,基本的普通商业责任保险保险协议会提供保单票面金额的承保范围。普通商业责任保险宽泛的扩展承保了从顾客的人身伤害诉讼到竞争对手的侮辱和诽谤诉讼的风险。然而,在由于人身伤害或财产损失导致的责任案件中,普通商业责任保险保单要求受伤源自一次事件。标准保单对“事件”的定义是一项“意外,包括不停或不断的充分显现出大体同样的伤害条件。”最近增加的语言阐明了由一事件导致的损失不需要暂时的意外这一事实。
  ⅱ、除外责任
  (a)概述
  当普通商业责任保险保单提供了宽泛的第三者保险范围时,其也有几项一贯的除外保险范围。例如,普通商业责任保险并不承保被保险人所能预见的或故意行为所导致的损失。另外,普通商业责任保险保单并不是其它许多复杂的保险类型的替代品。比如,普通商业责任保险保单并不为雇员在工作过程中产生的人身伤害提供保障,也不为由“实际的,被指称或受到威胁的污染物质的排放、散布、释放和泄漏”所导致的损失,和使用汽车产生的损失,对被保险人自有财产的损害,或对被保险人产品的损害提供风险保障。
  (b)“施工产品”除外责任
  普通商业责任险保单中的一项最普遍的法定除外责任就是“施工产品”除外。这项惯常的包含在普通商业责任险保单中的除外责任针对建筑公司设计,其通常排除对被保险人产品的财产损失和被保险人或代表被保险人在施工的第三方财产的风险保障。
  在1973年之前,施工产品除外责任虽惯常的被使用,但在排除保障此种类型的财产损失方面并不有效。法院经常发现此项除外责任语言存有模糊之处,其没有清晰的定义被保险人工作的那一部分被排除在承保范围之外。也就是说,这项除外责任是否仅仅排除了有缺陷的产品的损失还是排除了被保险人正在施工的整个项目的全部损失的风险保障并不清楚。例如,如果一名被保险人在修建房子的地基时使用了不合格的水泥,并且地基后来坍塌了致使房子的其它部分损坏,法院经常会面对是否该项除外责任仅适用于地基的损坏还是适用于地基的损坏和由于地基的坍塌引起的房屋损坏的选择。
  在针对保险人就该除外责任进行狭义解释时,法院允许被保险人就与保险人所使用的有缺陷产品导致的被保险人项目其它部分的损失相关的替换和修理费用获得补偿。被保险人仅需要去证明被保险人的一些有缺陷的产品损坏了其它可以确认的产品或被保险人的工作。唯一可以除外的保障就是与修理或替换有缺陷的产品本身相关的费用。比如,在房屋地基坍塌是因为使用有缺陷的水泥建造,并且导致房屋其它部分损坏的案件中,被保险人会得到坍塌所导致房屋损坏的保障,但是修理或替换地基本身的费用不在保障范围之内。
  由于保险公司对于这种避开工作产品除外责任条款背后整个意图的趋势并不满意,他们就修改了除外责任的表述。在1973年,ISO修改了工作产品除外责任条款,杜绝了在任何情况下承保有缺陷产品所造成被保险人工作其它部分的损害,即使被保险人的工作由分保商或代表被保险人工作的实体行使。这次对工作产品除外责任表述的修改导致的结果是,许多法院支持这项除外责任,发现其不再包含任何歧义,并且由此有效的排除承保被保险人的产品或由被保险人或代表被保险人行使工作造成的所有财产损害。
  例如,法院在Western Employers Ins.Co.v Arciero&Sons一案中,认为施工产品除外责任适用于Arciero作为总承包商的整个项目。法院对被保险人的瑕疵工作引起的保留墙体的坍塌除外没有加以限制,但是相反,除外责任适用于由墙体的坍塌引起的被保险人建造的各种联结部分的结构性损坏的修理费用。
  尽管施工产品除外责任要求严格,但可以通过增加保单批单的方式对该项责任加以扩张。这个批单是普通商业责任保险保单主要批单形式的一种。由于批单修改了除外责任,因此本除外条款不再包含代表被保险人完成的工作而仅适用直接由被保险人完成的工作。这项批单的结果就是允许对由于其他实体比如分包商的有瑕疵的工作引起已完成工作的损害进行承保。另外,被保险人可获得由于被保险人的瑕疵工作致使对第三方工作损害的风险保障。在批单项下仍然唯一除外的是就是那些由被保险人本身的瑕疵工作导致被保险人工作的损害。
  需要指出的是,并不是所有法院已经接受了对这项主要形式批单的宽泛理解。比如一些法院认为作为总承包商的被保险人应对整个项目承担所有责任,不能仅仅因为他们使用了分包商就可以从批单中得到这样的宽泛给付。如果允许总承包商以这种方式使用批单,将不会刺激他们雇用有竞争力的且谨慎的分包商。不管分包商以何种方式从事工作,总承包商会就批单项下产生的任何损失获得赔偿。
  最近的普通商业责任保险保单版本包含了在主要形式批单中使用的描述。最显著的一点是,工作产品除外责任并不适用于代表被保险人工作的分包商完成的工作所导致的损害。
  (c)污染责任除外
  普通商业责任保险中常见的另外一项除外责任与环境责任相关。有两款不同的污染除外责任需要去重点理解。其中的第一条就是在上世纪70年代开始就已纳入标准普通商业责任保险保单的有限污染除外责任。它排除承保因污染物质和致污物的泄漏所造成的任何损害,若这种泄漏是“突然的和意外的”则不在上述之列。
  有限污染除外责任中的突然和意外例外是由过多的诉讼造成的。被保险人寻求解释认为甚至长时间产生的污染物质泄漏也符合能接受的“突然的和意外的”定义范围之内,因此在保单的承保范围之内,然而保险人一般争辩认为该项泄漏并不是通常所指的“突然的和意外的”,因而不在承保范围之内。
  与“突然的和意外的”这一术语的解释相关的普遍存在的诉讼,被议会提升到制定《综合环境反应、赔偿和责任法》(CERCLA)的高度。《综合环境反应、赔偿和责任法》本质上在任何人拥有的财产若产生了或可能产生危险的环境泄漏时强制推行严格责任,即使危险并不是由现有的财产所有人所引起。结果就是,被保险人更为渴望寻求环境索赔的保障,突然和意外条款的最终解释就至关重要。


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