10×17．5公分 (白纸紫油墨)
中国农业银行 行
诉讼费预缴专用凭证(收账通知) 5
年 月 日 第 号
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│付│全 称│ │收│全 称 │________法院 │收│全 称 │__________法院 │
│款│ │ │款│ │地方财政专户 │款│ │省级财政专户 │
│单├────┼─────────────┤单├─────┼────────────┤单├────┼─────────────┤(
│位│账 号│ │位│账 号 │ │位│账 号 │ │最
│ ├────┼─────────────┤ ├─────┼────────────┤ ├────┼─────────────┤高
│ │开户银行│ │ │开户银行 │ │ │开户银行│ │人
├─┴┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┴┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┴┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤民
│金额│百│十│万│千│百│十│元│角│分│金额│百│十│万│千│百│十│元│角│分│金额│百│十│万│千│百│十│元│角│分│法
│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤院
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │监
├──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤制
│付款金额(大写) │)
├─┬────────┬───┬────┬─────────┬────────────────────────────────┤
│转│通知书编号 │ │ 日期 │ │ │
│帐├────────┴───┴────┴─────────┤ 款项已收妥。 │
│原│ │ │
│因│ │ 银行盖章 │
│ │ 单位主管 会计 复核 记帐 │ 年 月 日 │
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